Si vous avez des problèmes de vue, vous devez consulter régulièrement un ophtalmologue ou un opticien. L’optique se présente toutefois comme un poste coûteux étant donné l’insuffisance de la prise charge de base proposée par l’Assurance Maladie (Sécurité sociale). Afin d’optimiser le montant de vos remboursements, il est donc conseillé de souscrire une mutuelle optique. Cet article fait le point sur les prestations assurées par cette protection.
Que prend en charge la mutuelle optique ?
La mutuelle optique santé facilite l’accès aux soins pour la vision. Elle intervient pour compléter les remboursements non couverts par l’Assurance Maladie. Selon le niveau de garantie choisi, elle peut prendre en charge tout ou une partie des frais. En réalité, tout dépend du contrat souscrit. Certains peuvent même offrir un ensemble de services pour se démarquer des concurrents sur le marché. Pour en savoir plus, lesfurets présente un article complet sur la mutuelle pour la santé optique.
À part les consultations, une mutuelle optique propose des remboursements pour :
- les lunettes ;
- les lentilles de contact ;
- les actes chirurgicaux.
Comment fonctionnent les remboursements de la mutuelle optique ?
Il existe 3 différentes prises en charge pour les soins optiques, à savoir :
Les remboursements en forfait
Il s’agit d’un montant en euros qui s’applique à chaque assuré une fois par an. Certains contrats limitent toutefois la prise en charge sur une période biennale (tous les 2 ans). C’est pourquoi il est important de bien vous renseigner pour éviter les mauvaises surprises. N’oubliez pas qu’en souscrivant un niveau de garantie plus élevé, vous bénéficierez d’un forfait plus conséquent.
Les remboursements en pourcentage du tarif de la Sécurité sociale
Ils se basent sur le tarif de convention établi par l’Assurance Maladie, mais pas sur le prix réel de vos soins optiques. Attendez-vous généralement à un pourcentage compris entre 100 et 300 %, en fonction de votre niveau de garantie. Opter pour un remboursement de 100 % ne signifie pas pour autant que l’intégralité de vos dépenses sera couverte. En effet, les frais liés à l’achat d’équipements et aux soins optiques sont connus pour être bien plus onéreux que les tarifs de la Sécurité sociale.
Les remboursements en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale
Cette méthode s’adresse aux contrats de mutuelles d’entreprises. Les remboursements sont faciles à calculer, puisque le plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) est déjà fixé à l’avance. En 2025, il est estimé à 3 925 euros. Ainsi, si la mutuelle assure une prise en charge de 15 %, vous pourrez profiter d’une couverture maximum de 588,75 euros.
Détails de la prise en charge : cas par cas
Pour vous aider à y voir plus clair, il est préférable d’examiner cas par cas les prestations couvertes par la mutuelle optique :
Pour les lunettes
La mise en place du panier 100 % Santé optique à apporter un changement majeur sur le remboursement des lunettes. Cette réforme permet de bénéficier de la couverture de l’Assurance Maladie sans reste à charge. Cependant, elle ne concerne que les équipements de classe A dont les prix sont plafonnés.
Les équipements de classe B ont des tarifs libres qui sont souvent onéreux. Le problème réside dans la diminution drastique du pourcentage d’indemnisation au profit du panier 100 % Santé optique. Sans une mutuelle adaptée, le reste à charge devient donc élevé. Pour une meilleure prise en charge, pensez à miser sur une formule qui accorde un forfait en euros. Dans la majorité des cas, le plafond de remboursement est fixé à 100 euros pour les montures et à plus de 400 euros pour les verres.
Pour les lentilles
L’Assurance maladie ne prend en charge les lentilles que pour les indications suivantes :
- myopie égale ou supérieure à 8 dioptries ;
- aphakie ;
- astigmatisme irrégulier ;
- strabisme accommodatif ;
- kératocône ;
- anisométropie à 3 dioptries.
Le remboursement est fixé à 60 % du tarif de convention annuel, soit une valeur de 23,69 euros sur la base de 39,48 euros. Il peut très bien être complété par une mutuelle optique selon les garanties souscrites. Notez que la présentation d’une ordonnance est parfois exigée pour être assurée.
Pour la chirurgie
Les interventions chirurgicales de l’œil ne sont pas prises en charge par la Sécurité sociale. Or, ces traitements peuvent vous coûter très cher. Vous devez alors plébisciter une mutuelle optique pour alléger vos dépenses. Prenez le temps de bien choisir votre contrat, car tous ne se valent pas. Certains ne prévoient que l’opération d’un seul œil tandis que d’autres excluent les interventions sur des pathologies spécifiques.
